Av. Roxana Mândruțiu; Av. Isabela Porcius

Numeroase convenții internaționale reglementează drepturile personalului medical, unul dintre drepturile fundamentale ale furnizorului de servicii de sănătate fiind dreptul la muncă în condiții decente. Ce se înțelege prin dreptul la muncă în condiții decente? Deși acest drept nu beneficiază de o definiție în legislația națională, poate fi identificat  în mai multe acte normative ce reglementează segmentul sănătății și securității în muncă. Astfel, art. 6-15 din Legea nr. 319/2006 reglementează dreptul la muncă în condiții decente, angajatorul având, în acest sens, mai multe obligații: să asigure securitatea și sănătatea lucrătorilor în toate aspectele legate de muncă, să ofere alimentația de protecție gratuit persoanelor care lucrează în condiții de muncă ce impun acest lucru, să acorde gratuit materialele igienico-sanitare.

Dreptul la muncă în condiții decente al furnizorului de servicii medicale este în strânsă corelație cu drepturile pacienților reglementate, la nivel unional, în Carta europeană a drepturilor pacienților, iar, la nivel național, prin Legea nr. 46/2003 – Legea drepturilor pacientului. Vorbim despre următoarele drepturi garantate prin Cartă pacienților: dreptul la siguranța persoanei, dreptul la servicii medicale de înaltă calitate, dreptul la integritate corporală, precum și dreptul la egalitate și de a nu fi supus discriminării în contextul bolilor contagioase.

Interdependența între dreptul personalului medical la condiții de muncă decente și drepturile pacienților este evidentă. În contextul bolilor contagioase, dacă personalul medical nu beneficiază de echipamente de protecție individuală, de materiale sanitare și dispozitive medicale, nu poate fi garantat dreptul pacientului la siguranță, legătura între cele două drepturi fiind de la cauză la efect.

Dreptul pacientului la siguranță nu este prevăzut expres, dar rezultă din interpretarea per a contrario a dispozițiilor art. 30 alin. (1) din Legea nr. 46/2003 „Intervențiile medicale asupra pacientului se pot efectua numai dacă există condițiile de dotare necesare și personal acreditat.”

De asemenea, Codul de deontologie medicală[1] prevede că exercitarea profesiei medicale în condiţii care ar putea compromite actul profesional sau ar putea afecta calitatea actului medical este contrară principiilor fundamentale ale exercitării profesiei de medic. Sunt exceptate doar urgențele vitale.

În altă ordine de idei, drepturile personalului medical pot fi compromise chiar de către pacienți, prin încălcarea de către aceștia a responsabilităților vizând limitarea răspândirii bolilor infecțioase.

Ne întrebăm cum se poate garanta protecția personalului medical- analiza noastră vizând medicii de familie si medicii din ambulatoriu de specialitate, atunci când persoanele fizice neglijează (din ignoranță sau intenționat) să-și îndeplinească obligațiile din domeniul sănătății publice?![2]

Cu toate că pacienții sunt cei care beneficiază de serviciile cadrelor medicale, acest lucru nu semnifică per se lipsa totală a unor obligații în sarcina lor. Din contră, eficiența actului medical, dar, în egală măsură, și protejarea sănătății personalului medical depind de maniera în care pacientul își conștientizează starea de sănătate, de seriozitatea cu care își observă simptomele și de modul în care se raportează la nevoia de sănătate a persoanelor din jurul său, inclusiv la nevoia de sănătate a personalului medical. Prin urmare, oferirea de informații necorespunzătoare adevărului (spre exemplu, cu privire la istoricul medical, la alergiile de care suferă,  la contactul cu alte persoane infectate cu boli transmisibile, la tratamentul pe care îl urmează și procentul în care îl respectă etc.) generează deficiențe ale actului medical, dar și probleme de sănătate pentru cadrele medicale, aceștia fiind tot oameni care se pot îmbolnăvi, iar nu ființe supranaturale care au doar menirea de a le oferi celorlalți tratament și îngrijire. Pe baza unui studiu s-a ajuns la concluzia că 8 din 10 pacienți (80%) au ascuns informații importante, chiar vitale, nefiind onești față de personalul medical[3].

În aceste condiții, în care interacțiunea dintre cadrul medical și pacient prezintă serioase disfuncții, periclitând atât actul medical și sănătatea pacientului, cât inclusiv sănătatea personalului medical (expus unui pacient bolnav care nu își relevă situația), soluțiile ar putea veni tocmai prin diminuarea componentei umane, a interacțiunii fizice propriu-zise, adică prin apelul la facilitările tehnologice. Această concepție nu mai este de mult timp un simplu subiect de science fiction, fiind o tendință promovată la nivel internațional, iar în contextul actual generat de pandemia COVID-19 a devenit un deziderat pentru majoritatea statelor.

Soluții propuse și facilitate de tehnologie pentru acoperirea acestor situații sunt:

• crearea unei platforme unice în care să se regăsească istoricul medical al pacientului în format electronic, precum și reglementarea utilizării e-rețetelor, e-concediilor medicale și a e-trimiterilor;
• reglementarea serviciilor de telemedicină.

În cele ce succed, vom analiza aceste două soluții, cruciale din punctul nostru de vedere, pentru limitarea răspândirii Covid 19, precum și pentru îmbunătățirea calității actului medical.

Existența unei platforme unice, ușor accesibilă de către orice unitate sanitară, în care să se regăsească istoricul medical al pacientului în format electronic.  Transmiterea pe cale electronică a rețetelor/biletelor de trimitere/concedii medicale (e-rețete/ e-trimiteri/e-concedii).

Fiecare consultație medicală, fiecare analiză efectuată, fiecare intervenție/tratament rămâne în evidența unității medicale în care a fost realizat(ă). Problema este că, pentru fiecare pacient trebuie să existe un istoric medical care să unifice toate aceste informații, astfel încât, orice cadru medical care se ocupă de un anumit pacient, să poată avea acces la toate informațiile din istoricul medical al acestuia, pentru a putea cunoaște exact problemele de sănătate trecute și prezente, precum și riscuri de sănătate, care pot fi prevenite printr-un tratament corespunzător. Mai mult decât atât, s-ar evita astfel necesitatea aplicării de către cadrul medical, în prima fază a actului medical, a unui chestionar adresat pacientului cu privire la istoricul său medical, putând fi înlăturată în acest mod denaturarea, inconștientă sau voită, a adevărului de către pacient. Lipsa acestui chestionar înseamnă și mai mult timp acordat de către cadrul medical nevoilor pacientului, precum și o atitudine mai deschisă din partea pacientului, care știe că nu mai are ce să ascundă.

De asemenea, unele informații privitoare la unele diagnostice din antecedente sau la tratamente chirurgicale sau non-chirurgicale efectuate, nu pot fi redate acurat de pacient. În aceste situații este necesară consultarea unui document medical care să redea, cu acuratețe, diagnosticele si terapiile efectuate de pacient în antecedentele sale. Cu alte cuvinte, este îmbunătățit considerabil actul medical, având în vedere că toate datele pacientului se află la dispoziția cadrului medical care se ocupă de starea sa de sănătate, sporind astfel inclusiv încrederea pacientului, care e asigurat că situația sa este pe deplin cunoscută de către cadrul medical.

Împiedicarea fragmentării informației referitoare la istoricul medical se poate realiza prin conceperea unui sistem de istoric medical electronic. Acesta facilitează atât actualizarea în timp real a informației, cât și accesul în timp real la aceasta de către orice cadru medical care se ocupă de un anumit pacient, cât și de pacientul vizat.

Un exemplu[4] de sistem de istoric medical electronic este oferit de Estonia, unde 99% dintre pacienți dețin o evidență digitală de nivel național, având fiecare acces la propria sa evidență, prin accesarea unui portal electronic cu ajutorul unui card electronic de identificare. Spre exemplu, în cazul unei urgențe medicale, personalul medical poate utiliza codul de identificare a pacientului pentru a avea acces rapid la informațiile referitoare la unele suferințe cronice ale pacientului ce pot, în anumite condiții, să devină amenințătoare pentru viața acestuia (spre exemplu un diabet zaharat ce nu mai este tratat corespunzător sau disfuncția unui pace-maker montat pentru a trata o tulburare de ritm cardiac), precum și informații referitoare la grupa sanguină, alergii, tratament recente sau la o posibilă sarcină.

Reglementări la nivel național

În România, prin Ordinul comun nr.1123/849/2016 emis de Ministrul Sănătății și de Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, a fost stabilit cadrul de funcționare al Dosarului Electronic de Sănătate al pacientului. La art. 2 și la art. 10 se prevede că furnizorii de servicii medicale, respectiv pacienții (pentru propriul dosar electronic)  au acces la sistemul DES. Mai mult decât atât, în anexa nr.2 la Ordin, este stabilită o listă lungă și (aparent) completă de date și informații medicale care trebuie transmise în sistemul DES. În ciuda acestor reglementări promițătoare, sistemul DES nu funcționează nici după trecerea a aproximativ 4 ani de la emiterea acestui Ordin. 

Pe perioada stării de urgență generate de pandemia de Covid 19, legiuitorul a reglementat posibilitatea pentru medici de a transmite electronic documentele medicale, inclusiv prescripțiile medicale. Astfel, potrivit art. 12 alin. (4) din HG nr. 252/2020 „Medicul de familie, precum şi medicul de specialitate din ambulatoriul clinic vor consemna consultațiile medicale la distanță în registrul de consultații și fișa pacientului, după caz, cu indicarea mijlocului de comunicare utilizat şi a intervalului orar în care acestea au fost efectuate, şi va emite toate documentele necesare pacientului ca urmare a actului medical. Documentele vor fi transmise pacientului prin mijloace de comunicare electronică.”

Este regretabil că nu avem niciun fundament legal pentru continuarea acestei practici după încetarea stării de urgență, deși este vitală pentru asigurarea protecției personalului medical, soluția care se impune fiind modificarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Telemedicina (actul medical propriu-zis derulat prin înlesniri tehnologice

Mai înainte de a pleda pentru integrarea telemedicinei în sistemul nostru de sănătate, este bine să avem o reprezentare clară a ceea ce reprezintă aceasta.

Telemedicina înseamnă furnizarea de servicii de asistență medicală, bazată pe utilizarea TIC (Tehnologia Informațiilor și Comunicațiilor), în situaţii în care cadrul medical şi pacientul (sau două cadre medicale) se află în locaţii diferite. Aceasta presupune transmiterea, în condiții de siguranţă, a informaţiilor medicale, pentru prevenirea, diagnosticarea, tratarea şi urmărirea pacienţilor.

Telemedicina cuprinde o gamă variată de servicii: teleradiologia, telepatologia, teledermatologia, teleconsultaţia, telemonitorizarea, telechirurgia şi teleoftalmologia. Printre alte posibile servicii se regăsesc centrele de informare online pentru pacienţi sau videoconferinţele între cadre medicale.

Cu titlu exemplificativ, arătăm că prin folosirea serviciului de telemonitorizare:

• se reduce numărul de vizite la spital, contribuind astfel la eficientizarea sistemelor de sănătate.
• crește calitatea îngrijirii pacienților, în special în cazul persoanelor cu afecțiuni cronice. În contextul pandemiei de Covid 19, precum și a unei populații în curs de îmbătrânire și al ponderii din ce în ce mai mari a bolilor cronice, avantajele pe care le oferă implementarea sa la scară largă sunt esențiale.

Comisia Europeană, încă acum 12 ani, în comunicarea către Parlamentul European, Consiliu și Comitetul Economic a analizat beneficiile telemedicinei pentru pacienţi, pentru sistemele de sănătate şi pentru societate. Astfel, s-a dat exemplul[5] insuficienței cardiace cronice și utilizării telemonitorizării: În Europa, peste şase milioane de oameni suferă de insuficienţă cardiacă cronică. Această afecţiune are consecinţe semnificative10 asupra calităţii vieţii şi mortalităţii pacienţilor, precum şi asupra costurilor suportate de sistemele de sănătate. Serviciile de telemonitorizare pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă permit o monitorizare mai atentă a afecţiunii şi contribuie la tratarea acesteia în stadiul cel mai puţin avansat posibil. Dispneea (respiraţia dificilă) şi/sau creşterea rapidă în greutate reprezintă parametri esenţiali care trebuie monitorizaţi zilnic şi care indică deseori agravarea bolii. Modificarea tratamentului într-o fază incipientă pe baza datelor rezultate în urma monitorizării poate duce la o stabilizare a afecţiunii, nemaifiind necesare consultaţii şi evitându-se sau scurtându-se spitalizările. Două studii de sinteză au fost consacrate analizei sistematice a publicaţiilor apărute în perioada 1966-199311 şi 1966-200612 pe tema telemonitorizării insuficienţei cardiace cronice. Pe baza datelor existente, studiile au ajuns la concluzia că telemonitorizarea poate reprezenta o strategie eficientă de gestionare a bolii, în special în cazul pacienţilor cu risc cardiac crescut. Ambele articole au arătat şi faptul că datele referitoare la funcţionarea telemonitorizării în cazul insuficienţei cardiace sunt încă limitate, iar rentabilitatea, scalabilitatea, siguranţa şi acceptarea în rândul pacienţilor necesită evaluări suplimentare.

Reglementări la nivel național 

La acest moment, în legislația națională este reglementată telemedicina, dar aceasta are o aplicabilitate redusă: telemedicina rurală și telemedicina în domeniul apărării (art. 16 alin. (2¹)-(2⁴) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Prin sistemul informatic de telemedicină rurală se înțelege acordarea serviciilor medicale la distanță, prin folosirea tehnologiei informației şi sistemelor de comunicații moderne, între cabinetele medicilor de familie din mediul rural și medicii specialiști din spitalele judeţene/instituţiile sanitare.

Prin sistemul informatic de telemedicină al apărării se înţelege acordarea serviciilor medicale la distanţă prin folosirea tehnologiei informaţiei şi sistemelor de comunicaţii moderne între structuri de medicină operaţională, structuri medicale din cadrul unităţilor militare şi unităţilor sanitare din reţeaua sanitară proprie a Ministerului Apărării Naţionale.

Luând în considerare nivelul actual de dezvoltare a societății, definit prin utilizarea la scară largă a tehnologiei, o soluție demnă de atenție pentru eforturile depuse în scopul obținerii siguranței personalului medical și, în mod conex, a siguranței pacienților, este extinderea domeniului de aplicare a telemedicinei.

Este adevărat că unele clinici s-au adaptat cerințelor prezentului și au introdus servicii de telemedicină: teleimagistică, teleconsultație, telemedicină în epilepsie,  dar aceste soluții tehnologice nu se reflectă, din păcate, și în legislația națională.

În contextul pandemiei de Covid 19, conform art. 12 din HG nr. 252/2020, pe perioada stării de urgență, consultațiile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, respectiv în pachetul minimal de servicii medicale, pot fi acordate şi la distanță, acestea putând fi acordate atât de medicii de familie, cât şi de medicii de specialitate din ambulatoriul clinic și pot fi realizate prin orice mijloace de comunicare, cu încadrarea în numărul maxim de 8 consultații/oră. De asemenea, Ordinul comun MS/CNAS nr. 539/437/31.03.2020, precum și Normele tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative (Ordinul CNAS nr. 438/31.03.2020) au avut ca scop asigurarea serviciilor medicale necesare pacienților și eliberarea prescripțiilor la distanță.

Toate prevederile mai sus invocate sunt aplicabile doar pe perioada stării de urgență, cu alte cuvinte, după data de 15 mai 2020 nu mai există nicio bază legală pentru acordarea consultațiilor la distanță, or acest lucru este inadmisibil. Limitarea răspândirii Covid 19 și accesul în siguranță la servicii medicale și implicit asigurarea măsurilor de protecție pentru personalul medical trebuie să rămână o prioritate, fiind necesară implementarea pe mai departe a telemedicinei în cazul medicilor de familie, precum și a medicilor din cadrul ambulatoriilor de specialitate.

Apreciem că telemedicina trebuie să devină o practică permanentă și după încetarea pandemiei, raportat la avantajele acesteia pentru toți participanții la actul medical.

Beneficiile telemedicinei[6] sunt multiple:

• îmbunătățirea accesului pacienților la serviciile medicale – inclusiv în zone rurale, în zone izolate; de asemenea, cadrele medicale își pot oferi serviciile fără limitări geografice;
• reducerea costurilor (prin reducerea deplasărilor pacienților și a cadrelor medicale, precum și prin reducerea numărului de spitalizări);
• îmbunătățirea calității serviciilor medicale;
• accesul la diagnostic și tratament specializat în zone unde nu există suficienți specialiști sau unde accesul la serviciile medicale se face cu dificultate;
• diagnosticarea și tratarea la distanță în unele cazuri ce ar fi avut nevoie de expertiza unui centru terțiar; astfel se evită, în unele situații, deplasarea pacientului dintr-o zonă în alta, deplasări de evitat în contextul epidemiologic actual;
• determinarea apariției și a dezvoltării, la scară largă, a unor posibilități noi de tratament medical;
• îmbunătățirea gradului de informare a persoanelor asigurate/pacienților, având în vedere inclusiv posibilitatea ca acest lucru să genereze conștientizarea bolii de care suferă un anumit pacient și adoptarea, de către acesta, a unei atitudini mai responsabile.

Ca o curiozitate, în anul 2014, gigantul Google a demarat proiectul Baseline study, prin acest proiect intenționând să creeze o bază de date pentru sănătatea umană, stabilind profilul „sănătății perfecte”. Prin Baseline study, oamenii ar putea fi preveniți cu privire la posibilele probleme de sănătate. Proiectul este însoțit de o platformă de urmărire a sănătății- Google Fit, ce este încorporată în diverse articole ce urmează a fi purtate (brățări, ochelari, haine), toate acestea adunând datele noastre biometrice.

Exemple concrete de implementare a telemedicinei la nivelul altor țări

În SUA s-a constituit Asociația Americană de Telemedicină[7], care implică colaborarea între furnizori de soluții tehnologice, sisteme de sănătate și contribuabili.  Această asociație, lucrând în strânsă legătură cu autoritățile de la nivel statal și federal pentru îmbunătățirea accesului public la serviciile de telemedicină, a enunțat o serie de principii care ar trebui să ghideze activitatea autorităților privind elaborarea politicilor referitoare la telemedicină, printre care se regăsesc: eliminarea barierelor artificiale, cum este cazul discriminării și al restricțiilor bazate pe criterii geografice, încurajarea utilizării serviciilor de Telemedicină pentru a reduce problemele cu care se confruntă sistemul medical, cum este cazul numărului redus de cadre medicale disponibile, sporirea gradului de satisfacție al pacienților și sporirea posibilităților la care aceștia au acces[8].

În contextul actual al pandemiei COVID-19, în data de 27 martie anul curent, Congresul a adoptat Legea intitulată CARES ACT (Coronavirus Aid, Relief and Economic Security Act), pe baza căreia a fost lansat un program[9] de sprijinire a furnizorilor de servicii de telemedicină cu 200 de milioane de dolari, argumentând faptul că lărgirea accesului la  îngrijirea/medicina virtuală este vitală pentru combaterea pandemiei[10].

În Germania, identificăm e-Health[11], proiect prin intermediul căruia a devenit disponibil un portal dedicat telemedicinei, care oferă informații referitoare la proiectele din acest domeniu. Scopul este de a facilita dezvoltările viitoare prin posibilitatea utilizării acestor proiecte, ceea ce ar reduce atât timpul investit, cât și costurile aferente.

La nivelul Franței, Decretul nr. 1229/19.10.2010 a reglementat serviciile de teleconsultație (consultație la distanță realizată de cadrul medical, urmată de recomandările acestuia adresate pacientului), telexpertiză (un cadru medical poate solicita de la distanță opinia/avizul unuia sau a mai multor cadre medicale referitor la un anumit act medical), telemonitorizare (supravegherea de la distanță a pacienților de către cadrele medicale), respectiv de teleasistență (asistența de la distanță a unui cadru medical de către un alt cadru medical în cursul derulării unui act medical)[12]. De asemenea, Legea nr. 1203/23.12.2013 privind finanțarea securității sociale pentru anul 2014, a stabilit, la articolul 36, procedura de derulare a unor experimente privitoare la implementarea telemedicinei la nivelul zonelor urbane și în structurile medico-sociale, pentru o perioadă de 4 ani. Aceste experimente au fost extinse în anul 2017 la nivelul întregului teritoriu al Franței. Iar în urma acestei perioade de experimentare, telemedicina a intrat, începând cu anul 2018, în practica medicală. Mai mult decât atât, începând cu 15 septembrie 2018, asigurarea de sănătate acoperă teleconsultația la fel cum se întâmplă în cazul consultațiilor medicale obișnuite[13].

Concluzii

În ciuda faptului că tendința literaturii de specialitate este de a analiza doar drepturile pacienților, acestea beneficiind de o reglementare mult mai amănunțită atât la nivel național, cât și la nivel unional, de o importanță vitală sunt și drepturile furnizorilor de servicii de sănătate, drepturi care nu trebuie neglijate, deoarece au un impact masiv chiar asupra actului medical și a stării de sănătate a pacienților. Unul dintre aceste drepturi este dreptul la muncă în condiții decente, drept care generează o serie de obligații atât în sarcina angajatorului personalului medical, cât și în sarcina pacienților.

Dreptul personalului medical la protecție nu poate fi unul iluzoriu, ci trebuie să aibă manifestări concrete și vizibile, soluțiile oferite de tehnologie contribuind în mod real la garantarea acestui drept.

Facilitările tehnologice, care să susțină bunul mers al actului medical și accesul constant și nelimitat, ca spațiu, al pacienților, nu trebuie să fie reglementate doar la nivel formal, ci trebuie să aibă la bază politici coerente, reale, apte de a fi  integrate în sistem în mod eficient.

Telemedicina și Dosarul electronic unic nu reprezintă doar soluții pentru limitarea răspândirii noului coronavirus, ci contribuie în mod semnificativ la îmbunătățirea calității actului medical și implicit la creșterea speranței de viață.

 

---

[1] https://www.cmr.ro/new/wp-content/uploads/2017/01/COD-DEONTOLOGIC.pdf

[2] Notă: La data de 9 mai 2020, Institutul Național de Sănătate Publică a publicat propunerea de măsuri care urmează să fie luate de la data 15 mai 2020. Anexa 3 din pachetul de măsuri conține reguli de organizare și desfășurare a activităților în unitățile sanitare non – Covid, stabilindu-se ca toți pacienții care se internează să fie considerați ca fiind potențial infectați, din cauza transmiterii comunitare a SARS-CoV-2. În acest context, devine obligatorie utilizarea echipamentelor individuale de protecție la toate procedurile medicale efectuate.

[3] https://www.aamc.org/news-insights/insights/when-patients-lie

[4] https://e-estonia.com/solutions/healthcare/e-health-record

[5]http://register.consilium.europa.eu/doc/srv?l=RO&t=PDF&gc=true&sc=false&f=ST%2015283%202008%20INIT>

[6] https://www.americantelemed.org/resource/why-telemedicine

[7] https://www.americantelemed.org

[8] Ibidem

[9] https://www.americantelemed.org/policies/fcc-covid-19-telehealth-program-application-guidance

[10] https://info.americantelemed.org/covid-19-cares-act-summary

[11] https://www.bundesgesundheitsministerium.de/e-health-initiative.html

[12] https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/telemedecine/article/la-telemedecine

[13]  Ibidem